Медицинская документация
Учетная форма N 057/у	
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 2 сентября 2025 г. N 519н	

НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
N _________	

Дата заполнения направления: 						число ___ месяц _____ год ______
ООО «ТЕРВЕ», г.Красноярск, ул. Авиаторов, 3
тел. 8-902-991-32-24 (Камаева Татьяна Рафаиловна)	
(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)	

Полис обязательного медицинского страхования:		
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число __________ месяц _______ год ____
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _______________________________________________________________	 	
Дата рождения: "__" __________ ____ г. 
Пол: муж - 1, жен - 2
Регистрация по месту жительства: населенный пункт ________________ улица _________________ дом ____ строение/корпус _______ квартира ____
Местность: городская - 1, сельская - 2
Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочие - 6
Код диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем ____________________________
Направляется для оказания медицинской помощи:	 по профилю – ГИНЕКОЛОГИЯ	 гистерорезектоскопия/         лапароскопия/ ИКП/ прочее	

форма: экстренная - 1, неотложная - 2, плановая - 3;
вид: первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная - 1, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь - 2, паллиативная медицинская помощь - 3; скорая специализированная медицинская помощь - 4;
условия: амбулаторно – 1    дневной стационар -2
Обоснование (показания) направления 	

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись)	(ФИО врача)	
М.П.